Als u in de afgelopen vier jaar al door mij bent behandeld, dan zijn uw gegevens bekend.
In dat geval kunt u volstaan met een simpele email of bel 035-6282219
Als u niet kunt op bepaalde dagen, laat dat dan even weten.

BELANGRIJK: Is er (evt. in het verleden) een echo, Röntgenfoto, CT-scan of MRI gemaakt, dan kunt u de uitslag daarvan opvragen bij uw huisarts. De assistente kan het probleemloos uit uw dossier selecteren en afprinten. Breng het dan mee op uw eerstvolgende afspraak of stuur alvast een kopie per mail.

Is dit uw eerste afspraak of zijn uw persoonsgegevens gewijzigd, vult u dan a.u.b. onderstaand formulier in.
Beschrijf in uw eigen woorden de voornaamste klacht en eventueel gerelateerde klachten.
Belangrijk te vermelden is bijvoorbeeld:

Wees a.u.b. zo volledig mogelijk.
Eventuele verdere vragen of vragen uwerzijds komen aan bod in een persoonlijk gesprek tijdens de anamnese.

bent u eerder door mij behandeld?
uw gegevens
heer / mevrouw
door wie bent u verwezen?
beschrijf uw klachten