Als u in de afgelopen vier jaar al door mij bent behandeld, dan zijn uw gegevens bekend.
In dat geval kunt u volstaan met een simpele email of bel 035-6282219
Als u niet kunt op bepaalde dagen, laat dat dan even weten.

BELANGRIJK: Is er (evt. in het verleden) een echo, Röntgenfoto, CT-scan of MRI gemaakt, dan kunt u de uitslag daarvan opvragen bij uw huisarts.
De assistente kan het probleemloos uit uw dossier selecteren en uitprinten. Breng het dan mee op uw eerstvolgende afspraak of stuur alvast een kopie per mail.

Is dit uw eerste afspraak of zijn uw persoonsgegevens gewijzigd, vult u dan a.u.b. onderstaand formulier in.
Beschrijf in uw eigen woorden de voornaamste klacht en eventueel gerelateerde klachten.
Belangrijk te vermelden is bijvoorbeeld:

De ”wet op de privacy” wordt veranderd in ”de Algemene Verordening Gegevensbescherming”
In verband daarmee wijs ik u erop dat uw gegevens worden opgeslagen in een beveiligde omgeving.
Door hieronder ”ja” aan te vinken gaat u hiermee akkoord.

Ik ga akkoord met de opslag van mijn gegevens op een beveiligde server
uw gegevens
heer / mevrouw
door wie bent u verwezen?
beschrijf uw klachten